Ficha Alta Paciente

Patient Registration Form

Bienvenido/a a la Clínica Integrativa ACM. Por favor, rellene el siguiente cuestionario. Los datos facilitados serán incluidos en su historial médico y servirán para un mejor diagnóstico y tratamiento. Gracias.

Welcome to the Clinica Integrativa ACM. Please fill out the following questionnaire. The data provided will be included in your medical history and will be used for a better diagnosis and treatment. Thank you.

Datos de contacto | Contact information

¿Fuma? / Do you smoke?

¿Está tomando algún medicamento? / Are you taking any medication?

¿Es alérgico a algún medicamento? / Are you allergic to any medications?

¿Tiene todas las vacunas del calendario vacunal?

¿Tiene la vacuna del Covid? Did you get the Covid vaccine?

¿Está vacunado de la gripe? Did you get the flu vaccine?

Autorización datos | Data authorization

Información | information

Comunicación | Contacted: WhatsApp

Según lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679, de 27 de abril (RGPD) y en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos y Garantía de Derechos Digitales (LOPDGDD), se informa al paciente, o a su tutor/representante legal que la información facilitada será tratada por la Clínica Integrativa ACM con la finalidad de gestionar su cuenta como paciente, mantenimiento y administración, historia médica y control de citas, o para informarle mediante el envío de comunicaciones comerciales electrónicas de cualquier tipo, que previamente hayan sido autorizadas expresamente sobre novedades, cambios en su cita o similar.

 

La base legal para el tratamiento de los datos es el consentimiento del paciente para la tramitación y gestión necesarias para poder prestar los servicios profesionales que nos ha solicitado.

 

Trataremos sus datos personales mientras sean necesarios para la finalidad para la cual fueron recabados por lo que su plazo estará determinado por la relación que mantiene con nosotros o conforme a los plazos legales de aplicación.

 

No se ceden datos de carácter personal a terceros salvo la estrictamente necesaria para el servicio/atención solicitada, o aquellas por requerimiento legal o judicial. Como encargados del tratamiento, la Clínica Integrativa ACM tiene contratado a Clinic Cloud como proveedor de servicios, habiéndose comprometido al cumplimiento de las disposiciones normativas, de aplicación en protección de datos, en el momento de su contratación.

 

Para el ejercicio de derechos de acceso, rectificación, cancelación/supresión, oposición, limitación o portabilidad envíe una comunicación escrita a C/ Maldonado, nº 29, Bajo C.P. 28006 – Madrid o a info@clinicaintegrativaacm.com incluyendo “protección de datos” en el asunto.

 

Si considera vulnerada su privacidad podrá interponer una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos visitando www.aepd.es. Puede encontrar más información sobre la política de privacidad en nuestra página web: www.clinicaintegrativaacm.com

 

In accordance with the Regulation (EU) 2016/679, of 27 April (RGPD) and Organic Law 3/2018, of 5 December, on Data Protection and Guarantee of Digital Rights (LOPDGDD), the patient, or his/her guardian/legal representative is informed that the information provided will be processed by Clinica Integrativa ACM for the purpose of managing his/her account as a patient, maintenance and administration, medical history and appointment control, or to inform you by sending electronic commercial communications of any kind, which have previously been expressly authorized about news, changes in your appointment or similar.

 

The legal basis for the processing of data is the patient’s consent for the processing and management necessary to provide the professional services requested.

 

We will treat your personal data as long as they are necessary for the purpose for which they were collected, so their term will be determined by the relationship you have with us or according to the applicable legal deadlines.

 

No personal data is transferred to third parties except that strictly necessary for the service / care requested, or those by legal or judicial requirement. As data processors, Clinica Integrativa ACM has contracted Clinic Cloud as a service provider, having committed to compliance with the regulations, applicable in data protection, at the time of hiring.

 

To exercise your rights of access, rectification, cancellation/deletion, opposition, limitation or portability, please send a written communication to C/ Maldonado, nº 29, Bajo C.P. 28006 – Madrid or to info@clinicaintegrativaacm.com including “data protection” in the subject line.

 

If you consider that your privacy has been violated, you may file a complaint with the Spanish Data Protection Agency by visiting www.aepd.es. You can find more information about our privacy policy on our website: www.clinicaintegrativaacm.com.

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